内蒙古自治区扎鲁特旗人民法院
                                 申请审判委员会委员回避权利告知书


                                               （    ）内0526            号  
                                  ：

    我院审理                                           一案，如由本院审判委员会讨论决定，你方有权依法申请审判委员会委员回避，现将审判委员会委员名单（附后）告知你方。
     如你方认为审判委员会委员具有法律或司法解释规定应当回避的情形，请向审理本案的合议庭提出申请，回避申请应当说明理由，需提供证据的还应提供相应证据或证据线索，经本院审查决定后，由合议庭将相关决定通知你方。

                                                       年      月      日




   附 ：扎鲁特旗人民法院审判委员会成员名单：

     通拉嘎：党组书记、院长
     杨玉琢：党组成员、副院长
     孟凡霞：副院长
     李建武：党组成员、副院长

     姜国盛：党组成员、审判委员会专职委员
     孙明剑：党组成员、执行局局长
     杨玉宝：刑事庭庭长
     姜永恒：民事庭庭长
    白音宝力稿：行政庭庭长

     陈仪花：立案庭庭长

     海   山：立案庭副庭长